听说保险理赔难于上青天?这篇文章不看后悔!
2019/08/24
来源:沃保网
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许多人在投保时,最担心的一个问题就是保险理赔。

许多人在投保时,最担心的一个问题就是保险理赔。

倘若自己买完保险,N年后一旦出险,保险公司不给理赔,或是产生理赔纠纷,该怎么办?!保险公司理赔都是有一些规章制度的,然而普通大众对于理赔的了解却少之又少。这样就易产生误区,进而在保险理赔过程中产生理赔纠纷事件。

今天我们就给大家讲讲保险理赔纠纷的那些事儿。

我们将从以下几方面给大家详细分析一下。

保险理赔的流程

容易引起理赔纠纷的因素

理赔纠纷怎么解决

理赔应该注意哪些事项

一、保险理赔的流程

许多人买保险都是最开始了解保险,接下来的几年就是按时交钱,当某天出险的时候,才发现不知道如何理赔?下面这些理赔流程需大家谨记!

我们先来看看理赔流程是怎样的:

正常理赔流程:

报案:相关人员报案,按保险公司要求提交各种资料。

理赔:符合标准正常理赔,规定工作日内理赔款到账。

发生理赔纠纷时流程:

报案:相关人员报案,按保险公司要求提交各种资料。

初审:初审不通过,转入协谈流程。

协谈:会有专门的协谈人员与被保人沟通,沟通内容就是根据初审的结果来谈赔不赔,怎么赔。如果双方无法达成一致意见,则转入调查流程。

调查:保险公司委托第三方机构进行调查,并且根据调查的结果,再次和被保人进行沟通。如果仍无法达成一致,那么后续可以通过法律诉讼的方式来解决。

只要你的要求符合保险公司的理赔标准,保险公司是没有任何理由拒绝理赔的,除非你的资料不符合保险合同,例如你买的意外险,偏偏报销医疗费用,不在保障范围,保险公司没有义务理赔。

毕竟,理赔率关系到保险公司的品牌和口碑呢,而且有保监会监管,不可能无缘无故不给理赔。

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二、容易引起理赔纠纷的因素

1.保险责任界定不清

对于一些事故的定义,我们普通的理解和保险上的事故定义会有一定的差异,这些差异也容易引起理赔纠纷。

比如猝死。我们通常的理解是突然死亡,认为这是意外。但是从医学的角度上来说,猝死又称之为“突发疾病身故”,属于心脏疾病因素。在意外险理赔中,容易产生纠纷。

比如原位癌。从字面上来看,里面带了“癌”字,理所当然地认为其属于重疾理赔范围。但严格意义上而言,原位癌根本算不上真正的癌症,它只是较为轻微的病症,治疗方案也比较简单,治疗费用也不贵。因此,现在有些重疾险已经将原位癌从重疾理赔中去掉,还有一些重疾险将其列入轻症保障条款里。

2,健康告知不属实

未如实告知通常有两种情况,一种是故意隐瞒,还有一种是过失隐瞒。除了故意隐瞒以外,有时候不合格的保险代理人为了出单,也会虚假销售,让投保人全部填否,导致投保人不明所以地就隐瞒了被保险人的健康状况,造成出险时产生理赔纠纷。

3.产品与需求不符

保险产品种类繁多,同一险种的保险产品差别也有可能会很大。投保人在购买保险时,并不知道自己买的具体什么类型的保险,买的产品与自己的需求不否和。

比如本来是想购买意外险,却买到了一款意外交通保额100万,综合意外保额10万的保险产品。这款产品也是意外险,看起来保额也挺高的,但是因为综合意外保额过低,导致其保障并不完善,除交通以外的其他意外,可获得保险金非常低。如果在购买时没有注意到这一点,在理赔时就容易引起纠纷。

4.条款理解不足

拿到保险合同的时候,并没有深刻理解保险的保障范围,还有责任免除等一些条款,只是保险代理人说什么就是什么,到时候出险的时候不在保障范围。

还有在等待期出险等情况,保险公司拒绝理赔合法合理,但是对于消费者来说,确实一笔巨大的损失。

三、理赔纠纷怎么解决

如被保险人与保险公司之间发生保险合同争议,可采取协商、仲裁、诉讼等方式予以解决。

《保险法》第31条规定:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”

1.协商

协商是指合同双方当事人根据《保险法》及相关法规、合同条款的规定,在平等自愿的基础上,求大同存小异,自行解决纠纷的方式。

因为保险公司对于责任认定也是有自己的流程和章程的,他们会有一个系统的模板来规范责任认定,比如警方定案、医生诊断等。当我们发生的事故超出标准模板之后,责任认定可能会出现异议,那么我们应该积极寻求协商,来获得认同。

比如当保险公司对事故责任提出质疑,并以此为由不予理赔时,我们应该准备充足的责任认定证据,并以此与保险公司进行协商。

2.仲裁

仲裁是指合同双方对某一事件或某一问题发生争议时,通过协商难以达成协议,根据申请,可由国家规定的仲裁机关依法作出裁决。

由于仲裁为严格的协议管辖,因此,你在申请仲裁时需向仲裁机构出示保单或其他保险合同组成部分(如:投保单等)中明确约定的书面仲裁协议,比如“因履行本合同发生纠纷,提交××仲裁委员会仲裁”。

依照各仲裁委员会仲裁规则的规定提交相关立案材料。具体包括:仲裁申请书、双方当事人身份证明、仲裁所依据的相关证据(保险合同、发生保险事故的证据、保险事故造成的损失数额等)。

值得一提的是,仲裁为“一裁终局”,之后无论对仲裁结果认同与否,都不可以再向法院申请起诉或申请再审。

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3.诉讼

诉讼是依法提起要求解决保险合同争议的一种方式。即我们常说的打官司。

一方为原告,而被请求的一方为被告。如当事人一方认为人民法院的判决没有满足自己的诉讼请求或者不当时,在接到判决书的15日之内可以向上级人民法院提起上诉。

例如在这起理赔纠纷里,因投保人在短期内购买了多份保险,因此保险公司怀疑被保险人存在诈骗嫌疑,因而产生理赔纠纷。通过人民法院的鉴定,最后做出了要求保险公司按合同进行赔付的判决,用法律维护了消费者的合法权益,堪称保险理赔的典型案例。

四、理赔的注意哪些事项

1.及时报案

当出险的时候,尽量在第一时间向保险公司报案,进行备案和责任认定。时间越早,理赔也越快。时间拖得越久,事故鉴定越麻烦,如果因为时间过长导致责任认定不清,容易引起理赔纠纷事件。

2.理赔材料

在准备理赔材料的时候,一定要按照保险公司的要求来,每家保险公司都有自己完善的理赔流程,责任认定需要什么资料,如何鉴定资料都是有自己的规章制度的。

我们在申请理赔的时候,只要按照保险公司的需求来准备就好,一定不要偷工减料。资料的缺失会造成理赔的困难,这是我们都不想看到的情况。

3.维护自己的合法权益

如果你按照保险公司的要求准备好了充足的资料,并且出险事故也在保障范围内,但保险公司还是拒绝理赔的话,就要通过合法途径去维护自己的权益。与保险公司协商、向保监会投诉,甚至有必要的话,还可以提出诉讼。法律不会偏袒任何人或者机构,它维护的是每一个公民的合法权益。

最后提醒大家,保险理赔一定要趁早,把自己的资料都准备齐全了,清楚了解自己的保险条款,哪些是在保障范围内的,哪些属于责任免除,以免出现不必要的理赔纠纷。

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王女士 2019-01-03
职工医保三甲医院住院,能申请报销吗?  我父亲是职工医保,今年在定点三甲医院住院,个人花5万多元,能申请报销吗? 
哈撒及看的话汇顶科技啊哈
2019-01-03 0 有用
鲁女士 2016-09-10
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2016-09-10 5 有用
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